云开综合

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2025年1月，河北省秦皇岛市医保部门收到相关部门移交的线索后，立即会同秦皇岛市港航公安机关开展联合调查。经查，2023年2月至2024年12月，参保人关某为获取非法利益，通过刘某、孟某某、贾某某、玄某某收集社会保障卡70余张，关某利用收集的这些社会保障卡，以代购药名义先后在秦皇岛市21家医疗机构开具司美格鲁肽并骗取医保基金报销12万余元。随后，关某将购买的这些司美格鲁肽，通过邮寄方式向湖北省武汉市、河南省开封市、天津市等地销售获利。

2024年8月，安徽省芜湖市医保局收到举报线索，反映参保人肖某涉嫌利用享受低保人员医保待遇倒卖医保药品。当地医保部门立即联合公安机关开展深入研判和调查。经查，肖某患有“肝豆状核变性”疾病，需要常年服用药物治疗。2022年2月至2024年3月，肖某在合肥市异地就医期间，为获取非法利益，隐瞒自己实际药品需求量，骗取多名医生开具治疗“肝豆状核变性”的青霉胺、奥拉西坦片、肝豆片等药品，肖某除留足自己需要服用的药品外，通过微信等方式线上联系买家，将多开的药品通过快递邮寄方式出售，共骗取医保基金51950.91元。

2024年1月，河南省郑州市医保局巩义分局在对意外伤害医疗费用核查时，发现参保人张某《住院病历》记录的受伤经过与《外伤无第三方责任承诺书》记录的受伤经过不一致，于是迅速组织力量开展调查核实。经查，张某于2023年6月在其受雇公司工作时意外坠落受伤，并已接受该公司相关赔偿，不符合医保报销条件。2023年8月，张某出院时为非法获利，伙同妻子潘某谎称因下楼梯时不小心摔伤并签订《外伤无第三方责任承诺书》，伪造无第三方责任相关证明材料，共骗取医保报销费用39477.26元。郑州市医保局巩义分局依法追回损失的医保基金39477.26元，并将案件线索移送当地公安机关。

2023年6月，山东省烟台市龙口市医保部门收到一起涉嫌伪造证明材料骗取医保基金的举报线索，当地医保部门迅速组织力量开展核查。经查，参保人王某于2022年8月在工作期间不慎将手指绞断，属于工伤范畴，但其受雇公司的负责人杨某教唆王某之妻孙某在填写医保报销所需的《意外伤害说明表》时，故意隐瞒工伤事实，谎称王某系“在家中受伤”，从而骗取医保报销费用18070.63元。住院期间，相关押金由杨某缴纳，医保报销费用亦由杨某领取。龙口市医保部门依法向王某和杨某下达《行政处理决定书》，责令其全额退回骗取的医保基金，并将案件线索移送当地公安机关。

经公安机关查实，王某、孙某、杨某均不同程度参与了伪造证明材料、骗取医保基金的违法活动。2024年4月，龙口市人民法院判决杨某犯诈骗罪，判处有期徒刑9个月，缓刑1年，并处罚金人民币8000元；王某犯诈骗罪，判处有期徒刑8个月，缓刑1年，并处罚金人民币5000元；孙某犯诈骗罪，判处有期徒刑7个月，缓刑1年，并处罚金人民币5000元。

2025年7月，辽宁省本溪市医保局桓仁满族自治县分局收到相关部门转来线索，反映参保人刘某涉嫌伪造证明材料骗取医保基金，当地医保部门立即开展调查核实。经查，2024年10月11日，刘某驾驶摩托车与王某驾驶的同向行驶货车发生追尾，事故造成刘某外伤住院。经交通管理部门认定，刘某负该起事故的主要责任，王某负次要责任。在医保报销环节，刘某的家属在填写《保险类别确认书》时，未如实陈述交通事故有第三方责任的事实，将应由第三方承担的部分医疗费用使用医保统筹基金报销，导致医疗保障基金多支出6549.11元。

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